The view of the clinical obstetrician in the caesarian vs. normal childbirth controversy / A visão do obstetra clínico na polêmica cesariana X parto normal

Obstetrics has not been indifferent to the profound socioeconomic and cultural changes, nor to the scientific technological achievements of the last decades. Obviously, it also had to adjust, adapt and evolve in relation to this new vision. Changes in the obstetric population have also occurred. Women have stopped getting pregnant in their nubility. They first seek professional and economic achievement and then think about childbearing. The number of elderly and late primigravidae has grown; often, from assisted reproduction. Pregnant women have conquered the right of being better assisted and the respect regarding their convictions. We have seen and read concerning the emphasis with which women, who desire a normal birth, receive support and encouragement. Whereas other women, convicted in their decision to receive their child through cesarean, do not receive the same consideration

A Obstetrícia não ficou indiferente às profundas mudanças socioeconômicas e culturais, nem às conquistas científicas tecnológicas das últimas décadas. Obviamente, que também teve de se ajustar, adaptar e evoluir em relação a esta nova visão. Ocorreram, outrossim, mudanças na população obstétrica. A mulher deixou de engravidar na nubilidade. Procura primeiro a realização profissional e econômica e depois pensa na prole. O número de primigestas idosas e tardias cresceu, muitas vezes, oriundo da reprodução assistida. A grávida conquistou o direto de ser melhor assistida e o respeito às suas convicções. Assistimos e lemos a ênfase com que se apoia e se estimula a resolução da mulher que deseja um parto normal. A outra, também convicta em sua decisão de receber o seu filho através da cesariana, não recebe a mesma consideração

Elementos da matriz extracelular da cérvice uterina e trabalho de parto prematuro / Elements of extracellular matrix from uterine cervix and premature labor

As taxas de prematuridade não atingem quedas significativas, mesmo em países desenvolvidos, alertando os pesquisadores a buscarem alternativas clínico-farmacológicas na prevenção desta enfermidade obstétrica. A matriz extracelular ocupa espaço relevante na maturação cervical, e seu entendimento é fundamental para possíveis ações preventivas. Destaca-se a provável correlação dos níveis locais de glicosaminoglicanos na prevenção do parto prematuro por inibir processos inflamatórios na cérvice uterina

The preterm delivery rates do not decrease significantly, even in developed countries, prompting researchers to seek pharmacological and clinical alternatives to prevent this obstetrics disorder. The extracellular matrix is important in cervical length, and its understanding is essential for possible preventive actions. We emphasize the probable correlation of the local levels of glycosaminoglycans to prevent premature labor by inhibiting inflammatory processes from uterine cervix

Repercussões da cicatriz uterina resultante de cesariana prévia na dopplervelocimetria das artérias uterinas entre 26 e 32 semanas / Repercussions of previous cesarean uterine scar at uterine arteries Doppler velocimetry between the 26th and 32nd gestational weeks

OBJETIVO: Avaliar as repercussões da cicatriz uterina na dopplervelocimetria das artérias uterinas, entre 26 e 32 semanas, em gestantes primíparas com uma cesariana prévia, considerando quando esta foi realizada fora (cesárea eletiva) ou durante o trabalho de parto. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo prospectivo transversal em 45 gestantes, divididas em três grupos: 17 gestantes com cicatriz prévia resultante de cesariana eletiva (grupo A); 14 gestantes com uma cicatriz prévia oriunda de cesariana executada em trabalho de parto (grupo B); 14 gestantes cujo único parto anterior foi realizado por via vaginal (grupo C). A dopplervelocimetria das artérias uterinas foi realizada pela via abdominal. Foram calculados as médias, medianas e desvios-padrão (DP) para cada grupo em estudo. Em relação ao índice de pulsatilidade, a comparação dos grupos foi conduzida pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. RESULTADOS: Os valores médios do índice de pulsatilidade no grupo A variaram de 0,60 a 1,60 (média: 0,90; DP: 0,29), no grupo B, de 0,53 a 1,43 (média: 0,87; DP: 0,24), e no grupo C, de 0,65 a 1,65 (média: 1,01; DP: 0,37); p = 0,6329. CONCLUSÃO: Não houve repercussões da cicatriz de cesariana prévia na dopplervelocimetria das artérias uterinas avaliadas de 26 a 32 semanas de gestação.

OBJECTIVE: To evaluate the possible repercussions of the previous cesarean scar at uterine arteries Doppler velocimetry between the 26th and 32nd gestational weeks. MATERIALS AND METHODS: Prospective cross-sectional study including 45 women between 11 and 14 weeks of gestation, divided into three groups: 17 pregnant women with uterine scar resulting from a previous elective cesarean section (group A); 14 with uterine scar resulting from a previous cesarean section performed during labor (group B); and 14 pregnant women with a single previous vaginal delivery (group C). Uterine arteries Doppler velocimetry was performed with transabdominal approach. Means, medians and standard deviation (SD) were calculated for each group in the study. The groups comparison regarding pulsatility index was performed with the non-parametric Kruskal-Wallis test. RESULTS: In group A, the pulsatility index ranged from 0.60 to 1.60 (mean: 0.90; SD: 0.29), in group B, from 0.53 to 1.43 (mean: 0.87; SD: 0.24), and in group C, from 0.65 to 1.65 (mean: 1.01; SD: 0.37); with p = 0.6329. CONCLUSION: No repercussion of previous cesarean scar was observed at uterine arteries Doppler velocimetry performed in the period between the 26th and 32nd gestational weeks.

Gravidez ectópica cervical com embrião vivo: o uso do metotrexato é eficiente? / Cervical ectopic pregnancy with alive embryo: the use of methotrexate is effective?

A gravidez ectópica cervical é tida como de localização excepcional, representando menos de 1% das implantações ectópicas. Embora rara, constitui patologia obstétrica de elevada gravidade. Sua letalidade, no passado, atingia índices assustadores. Estabelecido o diagnóstico, a conduta clássica era a histerectomia total, pois o sangramento intravaginal oriundo do canal cervical era frequentemente mortal, diante de tentativas de tratamento conservador por curetagem e/ou sutura local, sobretudo em nulíparas, desejosas de manter a fertilidade. Mais recentemente, tem sido proposto o uso do metotrexato por via local e/ou sistêmica, por vezes associado a técnicas de ligadura e embolização arterial, como forma de evitar a cirurgia mutiladora. Este trabalho teve como objetivo buscar evidências científicas na literatura que possam avaliar a eficácia do tratamento dessas pacientes utilizando o metotrexato.

The cervical ectopic pregnancy is considered of exceptional location, less than 1% of ectopic implantations. Although rare, is extremely serious obstetric pathology. Lethality in the past, reached frightening levels. After the diagnosis, the procedure was the classic radical hysterectomy, because the bleeding originated from intravaginal cervical canal was often fatal before the attempts of conservative treatment by curettage and/or suture, especially in nulliparous women desiring to maintain fertility. More recently, it has been suggested the use of methotrexate by local and/or systemic way, frequently associated with techniques of ligation and arterial embolization, in order to avoid mutilating surgery. This study aimed to look for evidence in the scientific literature to evaluate the effectiveness of treatment of these patients using methotrexate.

Escolha da melhor via de parto para o feto prematuro em apresentação cefálica / Choice of the best mode of delivery for the preterm fetus in cephalic presentation

A prematuridade é um dos maiores problemas da obstetrícia contemporânea. Possui etiologia multifatorial e sua incidência se mantém elevada em todo o mundo apesar das propostas terapêuticas e assistenciais. A escolha da melhor via de parto para o nascituro pré-termo é um dos aspectos fundamentais para a obtenção de melhores resultados neonatais. O objetivo desta revisão foi avaliar a escolha da melhor via de parto para o feto prematuro em apresentação cefálica. Artigos observacionais e de revisão sistemática mostraram-se polêmicos, suferindo a necessidade de novos estudos com metodologia prospectiva. Concluímos que a cesariana não deve ser recomendada como estratégia benéfica rotineira para esses fetos com vistas a diminuir morbidade e mortalidade neonatais na ausência de outras indicações obstétricas para a realização do parto por via alta.

Prematuriry is one of the biggest problems of the contemporary obstetrics. It has multifactor etiology and its incidence remains high incidence all over the world despite proposals of assistance and therapeutics. Choosing the best mode of delivery for the premature infant is a fundamental aspect to reach the best neonatal results. The objective of this review was to evaluate the choice of the best mode of delivery for the preterm vertex fetuses. Observational articles and systematic reviews proved to be con troversial, suggesting the need for further studies using prospective methodology. We have come to the conclusion that cesarean section should not be recommended as routine beneficial strategy for these fetuses, aiming at reducing neonatal morbidity and mortality, in the absence of other obstetric indications for this mode of delivery.

Analgesia e anestesia durante o trabalho de parto / Analgesia and anesthesia during the labor

O trabalho de parto gera alterações fisiológicas que podem comprometer o binômio materno-fetal, principalmente devido às modificações neuroendócrinas inerentes à fase ativa da cervicodilatação. A analgesia de parto tem sido proposta e empregada como forma de melhorar a assistência oferecida durante a parturição. O nosso objetivo foi revisar a literatura a respeito dos métodos de analgesia e anestesia mais comumente empregados durante o trabalho de parto, observando seus riscos e benefícios, bem como o momento ideal de sua indicação. Observamos que o advento de técnicas anestésicas modernas, com adição de opioides ao anestésico local, pode gerar parto conduzido sem dor e com mínimos efeitos colaterais. O uso seguro dessas técnicas pode ser benéfico na assistência humanizada ao parto, melhor qualificando o serviço.

Labor generates physiological alterations that may compromise the mother-fetus binomial, mainly due to the neuroendocrine changes inherent to the active phase of cervical dilation. The labor analgesia has been proposed and used as a way to improve assistance ofered during parturition. Our goal was to review literature regarding most commonly analgesia and anesthetic methods used during labor, observing their risks and benefits, as well as the ideal moment of their prescription. We have observed that the coming of modern anesthetic methods, with opioids added to the local anesthetic, can produce painless labor with minimal collateral effects. The safe use of these techniques can be beneficial in the labor humanized assistance, thus improving the service.

Estudo da cicatriz uterina de cesariana avaliada pelo histograma escala-cinza / Cesarean uterine scar evaluation by the grey-level histogram

OBJETIVO: Avaliar a cicatriz uterina pelo histograma escala-cinza (HEC) em gestantes primíparas com uma cesariana prévia, considerando quando esta foi realizada fora do trabalho de parto (cesárea eletiva) ou durante o trabalho de parto. MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo em 40 gestantes, entre 11 e 14 semanas, que foram divididas em três grupos: 15 gestantes com uma cicatriz prévia resultante de cesariana eletiva (grupo A); 9 gestantes com uma cicatriz prévia oriunda de cesariana executada em trabalho de parto (grupo B); 16 gestantes cujo único parto anterior foi realizado por via vaginal (grupo C). As gestantes foram examinadas com ultrassonografia transvaginal, obtendo-se a imagem correspondente à sombra formada pela cicatriz uterina nos grupos A e B. No grupo C, optou-se por realizar o HEC na região do istmo uterino. Após a captura da imagem, foi delimitada a região de interesse (ROI) e ativada a opção histogram, obtendo-se automaticamente a sua representação gráfica. Foram calculadas as médias, medianas e desvios padrão (DP) para cada grupo em estudo. A média dos valores dos histogramas do grupo controle serviu como parâmetro de normalidade a ser comparado com os outros grupos. Para se comparar as médias dos três grupos, utilizou-se o teste de ANOVA. O valor de (p) < 0.05 foi considerado estatisticamente significante. RESULTADOS: O HEC do grupo A variou de 7 a 40,5 (média: 24,9 e DP: 11,2), no grupo B de 23,1 a 47,2 (média: 34,1 e DP: 9,6) e no grupo C de 21,6 a 58,8 (média: 40,3 e DP: 11,3). CONCLUSÃO: Houve significativa diferença do HEC na região da cicatriz uterina de cesárea prévia, quando esta foi realizada eletivamente e quando foi feita na vigência do trabalho de parto, sugerindo maior alteração tecidual na cesariana eletiva.

OBJECTIVE: To evaluate the Cesarean uterine scar by the grey-level histogram (GLH) in women with a previous Cesarean section, performed either during labor or before labor (elective Cesarean). METHODS: A prospective study was conducted with 40 women between 11 and 14 weeks of gestation, who were allocated to three groups: 15 pregnant women with a previous elective Cesarean (group A); 9 with a previous Cesarean section performed during labor (group B); and 16 with a single previous vaginal delivery (group C). The pregnant women were examined by transvaginal ultrasound, to obtain an image corresponding to the "shadow" formed by the uterine scar in groups A and B. In group C GLH was accomplished in the region of the uterine isthmus. After capture of the image, the region-of-interest (ROI) was delimited and the option "histogram" was activated, to automatically obtain graphic representation. The mean, median and standard deviation (SD) were calculated. for each group under study Mean values of the control group histograms were used as the normality parameter for comparison with the other groups. To compare averages of the three groups, the ANOVA test was used. A (p) value of < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS: GLH in group A varied from 7.0 to 40.5 (mean: 24.9 and DP: 11.2), in group B from 23,1 to 47.2 (mean: 34,. and DP: 9.6) and in group C from 21.6 to 58.8 (mean: 40.3 and DP: 11.3). CONCLUSION: There was a significant difference of GLH in the region of the uterine scar of previous Cesareans, when it was elective and when performed during labor, suggesting a larger tissue change in the elective Cesarean.

Estudo da morfologia vascular do leito placentário na hipertensão arterial crônica / Morphology of the vascular placental bed in chronic arterial hypertension

OBJETIVO: Analisar os padrões histopatológicos das artérias do leito placentário em gestações complicadas por hipertensão arterial crônica (HAC) comparando-os com o de grávidas normais. MÉTODOS: Biópsias de leito placentário, segundo técnica de Robertson et al.1, foram realizadas em pacientes com idade gestacional igual ou superior a 28 semanas, submetidas a cesárea, após a dequitação. O grupo controle (GC) foi composto por 25 pacientes normais e o grupo de estudo composto por 13 pacientes com HAC leve (HL), 11 pacientes com HAC moderada (HM) e 11 pacientes com HAC grave (HG). As classes de hipertensão foram consideradas leve (PAD 90 - 100 mmHg), moderada (PAD 100 - 110 mmHg) e grave (PAD3 > 110mmHg). Os padrões histológicos das artérias espiraladas foram classificados em: padrão inalterado, modificações fisiológicas, desorganização da camada média, alterações hiperplásicas, necrose e aterose aguda. RESULTADOS: 1) Os achados anormais foram predominantes no grupo de hipertensas, sendo mais freqüente nos grupos HM e HG. 2) O achado anormal mais prevalente foi a desorganização da camada média, com distribuição semelhante nos grupos HM e HG. 3) Os padrões normais ocorreram nos grupos GC e HL, com distribuição semelhante entre si.

OBJECTIVES: To analyze histopathological patterns of placental bed arteries in pregnancies complicated by chronic arterial hypertension. Alterations were considered according to clinical classification of the hypertensive disorders as mild (MG); moderate (MoG) and severe (SG) for comparison with uncomplicated pregnancies, control group (CG). METHODS: Placental bed biopsy was performed in 60 pregnant women; the study group was comprised of pregnant women with hypertension, subdivided in 13 with severe chronic hypertension (CH), 11 with moderate CH and 11 with mild CH, and results were compared to 25 placental bed biopsies from uncomplicated pregnancies. All the pregnant women had a gestational age of at least 28 weeks of gestation with a live fetus and were submitted to cesarean section. Hypertension was considered mild with diastolic blood pressure (DBP) 90 I? 100 mmHg, moderate DBP 100 I? 110 mmHg and severe DBP = 110 mmHg. Placental bed variables selected for histological analysis were: unaltered patterns, physiological changes, medial layer disorganization, medial and intimal hyperplasic changes, acute necrosis and atherosis. RESULTS: In cases with SG and MoG there was predominance of abnormal histophysiological findings: medial layer disorganization and hyperplasic changes, with a statistically significant difference when compared to MG and CG. Alteration in the medial layer was observed in these cases. The normal pattern, unaltered patterns and physiologic changes were more frequent in CG and MG. Physiological changes were the most usual finding, further, there was no acute necrosis or atherosis. CONCLUSION: 1. Abnormal histophysiological findings were predominant in hypertensive pregnant women compared to the normotensive ones; 2. These patterns were more frequent, according to the severity of the hypertensive disorders: Severe, Moderate and Mild; 3. More significant abnormal findings were a change in the medial layer, mainly in...

Intervalos de referência do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média fetal na população brasileira / Nomogram of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in a Brazilian population", "_i": "en

OBJETIVO: Determinar uma curva de referência baseada em múltiplos da mediana para o pico de velocidadesistólica da artéria cerebral média fetal. MATERIAIS E MÉTODOS: Realizou-se estudo de corte transversal com 143 gestantes normais entre 23 e 35 semanas. Realizou-se varredura bidimensional em corte axial docrânio fetal, incluindo os tálamos e o septo pelúcido, e em seguida acionou-se o modo color Doppler, visualizando-se a artéria cerebral média. O Doppler pulsátil foi disposto próximo à origem deste vaso, utilizando-se ângulo de insonação de menos de 20º. Para avaliar a correlação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média com a idade gestacional, utilizou-se o coeficiente de correlação de Person (r). Por meio de modelos de regressão, construiu-se uma tabela de múltiplos da mediana para o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média em cada idade gestacional avaliada, e adicionalmente determinaram-se valores de referência para essa variável. RESULTADOS: Observou-se forte correlação entre o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média e a idade gestacional (r = 0,70; p = 0,001). Determinaram-se valores do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para os seguintes múltiplos da mediana: 1,0; 1,29; 1,5;1,55. Determinaram-se os percentis 2,5 e 97,5 para o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média,variando de 24,33 cm²/s a 78,36 cm²/s. CONCLUSÃO: Um nomograma do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média fetal foi determinado.

OBJECTIVE: To determine a reference curve for the peak systolic velocity of fetal middle cerebral artery. MATERIALS AND METHODS: The authors developed a cross-sectional study with 143 healthy pregnant women between the 23rd and 35th gestational weeks. A bidimensional axial scan of the fetal skull wasperformed, including the thalami and pellucid septum. Subsequently, the middle cerebral artery was visualizedwith the color Doppler mode. The pulsed-wave Doppler transducer was positioned over the origin of this vessel, at < 20º insonation angle. The correlation between the peak systolic velocity of the middle cerebral artery and gestational age was evaluated by means of the Pearson's correlation coefficient (r). Regression models were utilized in the construction of a table with multiples of the medians of the middle cerebral artery peak systolic velocity for each gestational age. Additionally, reference values for this variable were determined. RESULTS: A strong correlation was observed between the middle cerebral artery peak systolic velocity and gestational age (r = 0.70; p < 0.001). Values of middle cerebral artery peak systolic velocity were calculated for the following multiples of the medians: 1.0, 1.29, 1.5, 1.55. The 2.5th and 97.5th percentiles were determined for the middle cerebral artery peak systolic velocity ranging between 24.33 cm²/s and 78.36 cm²/s. CONCLUSION: A nomogram for the fetal middle cerebral artery peak systolic velocity during the second half of pregnancy was generated.

A polêmica da histerorrafia na operação cesariana / The polemic of hysterorraphy on caesarean section

A histerorrafia no parto cesáreo constitui tempo cirúrgico nobre, pois a adequada cicatrização uterina poderá evitar as nefastas conseqüências da ruptura uterina, para a mãe e concepto, em futura gestação e parto. Essa técnica de sutura, entretanto, não apresenta uniformidade plena na literatura. Os métodos subsidiários de avaliação do estado da cicatriz uterina também não têm se mostrado eficientes e práticos. Há preferência pela utilização de fios absorvíveis sintéticos, principalmente em função da menor reação tecidual que promovem. Não é consenso, mas prevalece a opinião de que um único plano com sutura contínua tem melhor relação custo/benefício. A técnica de histerorrafia na cesariana também poderá variar de acordo com o grau de urgência e volume de sangramento no momento do procedimento.

The hysteroraphy in the caesarean section constitutes a right time surgical procedure, as the adequate uterine cicatrization will prevent the uterine rupture undesirable effects for the mother and concepto, future gestation and childbirth. This suture technique, however, does not present full uniformity in literature. The subsidiary evaluation methods on the state of the uterine scar have not been shown efficient and practical. There is preference for the synthetic absorvible thread use, mainly in relation to the lesser tecidual reaction that is promoted. It is not a consensus, but the prevailing opinion is that there is better cost/benefit relation in an only plan with continuous suture. The technique of hysterorraphy in the cesarian section may also vary according to the urgency level and bleeding volume at the procedure time.

Alterações histoquímicas das glicosaminoglicanas na cérvice uterina no final da prenhez da rata albina após ministração local de hialuronidase / Histochemical changes of the glycosaminoglycans in the uterine cervix of pregnant rats after local injection of hyaluronidase

OBJETIVO: estudar as alterações histoquímicas relacionadas às glicosaminoglicanas da cérvice uterina da rata albina, após ministração local de hialuronidase no final da prenhez. MÉTODOS: dez ratas com teste de prenhez positivo foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos, numericamente iguais. O Grupo Controle (Gc) foi constituído pelas ratas que receberam 1 mL de água destilada, dose única, no 18° dia da prenhez, sob anestesia, ministrado na cérvice uterina. O Grupo Experimental (Gex) constou de ratas que receberam, sob as mesmas condições do Gc, 0,02 mL de hialuronidase, diluído em 0,98 mL de água destilada (total de 1 mL). No 20° dia de prenhez, as ratas foram novamente anestesiadas e submetidas à dissecção, preparando-se a cérvice uterina para estudo histoquímico com coloração de alcian blue e seus bloqueios (pH=0,5, pH=2,5, metilação e saponificação). RESULTADOS: verificou-se na lâmina própria no Gc, reação fortemente positiva (+3) e, no Gex, reação negativa, na coloração de alcian blue no pH=0,5. Em pH=2,5 a coloração também se apresentou fortemente positiva (+4) no Gc e fracamente positiva (+1) no Gex. Após metilação, tanto o Gc quanto o Gex mostraram reação negativa após coloração de alcian blue no pH=2,5. Com a reação de metilação seguida de saponificação e na digestão enzimática em lâmina, a coloração da lâmina própria se mostrou negativa em ambos os grupos. CONCLUSÕES: há uma nítida predominância de glicosaminoglicanas sulfatadas no Gc em relação ao Gex e uma tênue quantidade de glicosaminoglicanas carboxiladas identificadas no Gex. As modificações evidenciadas na matriz extracelular sugerem que a hialuronidase injetada localmente na cérvix uterina promoveu alterações bioquímicas compatíveis com maturação cervical.

PURPOSE: to study the histochemical changes related to the uterine cervix glycosaminoglycan of the albino female rat, after local ministration of hyaluronidases at the end of pregnancy. METHODS: ten female rats with positive pregnancy tests were randomly distributed in two numerically equal groups. The control group (Cg) was built up with rats that received a single dose of 1 mL of distilled water in the uterine cervix, under anesthesia, at the 18th pregnancy day. In the experimental group (Exg), the rats received 0.02 mL of hyaluronidase, diluted in 0.98 mL of distilled water (1 mL as a total), under the same conditions as the Cg. At the 20th pregnancy day, the rats were anesthetized once again and submitted to dissection, and the cervix prepared for histochemical study with alcian blue dye and its blockades (pH=0.5, pH=2.5, methylation and saponification). RESULTS: strongly positive reaction in the lamina propria (+3) has been seen in the Cg, and negative reaction in the Exg, with pH=0.5 alcian blue staining. With pH=2.5, staining has also been strongly positive (+4) in the Cg, and weakly positive (+1) in the Exg slide. After methylation, both groups have shown negative reaction, with pH=2.5 alcian blue staining. The lamina propria staining became negative after methylation in both groups, followed by saponification and enzymatic digestion on slide. CONCLUSIONS: there is clear predominance of sulphated glycosaminoglycans in the Cg as compared to the Exg and a small amount of identified carboxylated glycosaminoglycans in the Exg. The changes evidenced in the extracellular matrix have suggested that the hyaluronidase injected in the uterine cervix has promoted biochemical changes compatible with cervix maturation.

Gravidez ectópica não rota: diagnóstico e tratamento. Situação atual / Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art

O diagnóstico não invasivo da gravidez ectópica deve ser realizado precocemente, antes de ocorrer a ruptura tubária, combinando a ultra-sonografia transvaginal com a dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico. Diversas opções de tratamento podem ser utilizadas. Devemos respeitar as indicações tanto das intervenções cirúrgicas como do tratamento clínico. A laparotomia está indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica. A laparoscopia é a via preferencial para o tratamento da gravidez tubária. A salpingectomia deve ser realizada nas pacientes com prole constituída. A salpingostomia é indicada nas pacientes com desejo reprodutivo, quando os títulos da b-hCG forem inferiores a 5000 mUI/mL e as condições cirúrgicas forem favoráveis. O tratamento com metotrexato (MTX) é uma conduta consagrada, podendo ser indicado como primeira opção de tratamento. Os principais critérios para indicação do MTX são estabilidade hemodinâmica, b-hCG <5.000 mUI/mL, massa anexial <3,5 cm e ausência de embrião vivo. A dose única 50 mg/m² intramuscular é a preferencial por ser mais fácil, mais prática e com menores efeitos colaterais. O protocolo com múltiplas doses deve ficar restrito para os casos de localização atípica (intersticial, cervical, cicatriz de cesárea e ovariana) com valores de b-hCG >5.000 mUI/mL e ausência de embrião vivo. A indicação do tratamento local com injeção de MTX (1 mg/kg) guiada por ultra-sonografia transvaginal é na presença de embrião vivo nos casos de localização atípica. A conduta expectante deve ser indicada nos casos de declínio dos títulos da b-hCG em 48 horas antes do tratamento e quando os títulos iniciais são inferiores a 1.500 mUI/mL. Em relação ao futuro reprodutivo, existem controvérsias entre a salpingectomia e a salpingostomia. Até obtermos um consenso na literatura, orientamos às pacientes desejosas de uma futura gestação a optar pelas condutas conservadoras, tanto cirúrgicas como clínicas.

It is advisable to do the non-invasive diagnosis of ectopic pregnancy precociously, before there is the tube rupture, combining for that the transvaginal ultrasonography with the dosage of the b-fraction of the chorionic gonadotrophin. A range of treatment options may be used. Either a surgical intervention or a clinical treatment may be taken into consideration. Laparotomy is indicated in cases of hemodynamic instability. Laparoscopy is the preferential route for the treatment of tube pregnancy. Salpingectomy should be performed in patients having the desired number of children, while salpingostomy should be indicated in patients willing to have more children, when the b-hCG titers are under 5,000 mUI/mL and the surgical conditions are favorable. The use of methotrexate (MTX) is a consecrated clinical procedure and should be indicated as the first option of treatment. The main criteria for MTX indication are hemodynamic stability, b-hCG <5,000 mUI/mL, anexial mass <3,5 cm, and no alive embryo. It is preferable a single intramuscular dose of 50 mg/m², because it is easier, more practical and with less side effects. Protocol with multiple doses should be restricted for the cases with atypical localization (interstitial, cervical, caesarean section scar and ovarian) with values of b-hCG >5,000 mUI/mL and no alive embryo. Indication for local treatment with an injection of MTX (1 mg/kg) guided by transvaginal ultrasonography should occur in cases of alive embryos, but with an atypical localization. An expectant conduct should be indicated in cases of decrease in the b-hCG titers within 48 hous before the treatment, and when the initial titers are under 1,500 mUI/mL. There are controversies between salpingectomy and salpingostomy, concerning the reproductive future. Till we reach an agreement in the literature, the advice to patients who are looking forward to a future gestation, is to choose either surgical or clinical conservative conducts.

Alteração da matriz extracelular da cérvice uterina durante a gestação / Changes in the extracellular matrix of the uterine cervix during pregnancy

A matriz extracelular do colo uterino sofre importantes mudanças em sua composição no decorrer da gestação e principalmente no período peripartal. Tais mudanças são necessárias para transformar o colo uterino imaturo, uma estrutrura fibrosa, em um órgão complacente o bastante para a passagem do feto no trabalho de parto. Conhecer melhor todo o processo de amadurecimento cervical é de fundamental importância para obterem-se melhores resultados na indução do parto.

Avaliação anatomopatológica de cicatrizes uterinas de acordo com o tipo de sutura cirúrgica (modelo experimental) / Anatomopathological evaluation of uterine scars according to the type of surgical suture (experimental model)

OBJETIVO: comparar, macro e microscopicamente, cicatrizes uterinas pós-cesáreas, nas quais foram feitas suturas com pontos separados, contínuos e contínuos ancorados. MÉTODOS: utilizamos três coelhas prenhes, realizando parto cesáreo no 26° dia de prenhez, com três incisões em cada corno uterino. As histerorrafias foram realizadas com fio Vicryl® 00, com suturas distintas (pontos separados, sutura contínua e contínua ancorada). No 60° dia pós-parto, realizamos histerectomia total abdominal e anexectomia bilateral, para avaliação das cicatrizes cirúrgicas. Na macroscopia, avaliamos o grau de retração cicatricial (longitudinal e transversal), o depósito de fibrina, presença de aderências e integridade dos fios de sutura. Na microscopia, utilizamos coloração de hematoxilina-eosina, para contagem de vasos sangüíneos e fibroblastos, e a coloração do tricômio de Masson, para quantificação do colágeno. Para a análise comparativa das cicatrizes, utilizamos os testes de Friedman e exato de Fisher, adotando nível de significância de 5 por cento. RESULTADOS: foram obtidas 18 cicatrizes, seis para cada tipo de sutura. Obtivemos as seguintes médias 0,5/0,4/0,5 (p=0,069) para os graus de retração longitudinal e 0,3/0,4/0,3 (p=0,143) para os graus de retração transversal, respectivamente para as suturas com pontos separados, contínuo e contínuo ancorado. Todas as suturas apresentaram depósito de fibrina regular, ausência de aderência e reabsorção integral dos fios. Na microscopia, apuramos a média de vasos sangüíneos (158,5/139,3/172,1; p=0,293), de fibroblastos (351,6/345,8/354,3; p=0,311) e da porcentagem de tecido colágeno (44,0/45,5/48,5; p=0,422), respectivamente para as suturas com pontos separados, contínuo e contínuo ancorado. CONCLUSÕES: a técnica de histerorrafia na cesárea de coelhas (pontos simples, sutura contínua e contínua ancorada) não determinou diferenças estatísticas significantes em relação aos parâmetros macroscópicos e microscópicos...

PURPOSE: to compare macro and microscopically, surgical uterine sutures in female rabbits, after caesarean section utilizing separate, continuous and continuous anchored suture stitches. METHODS: three New Zealand female rabbits in their first pregnancy were used. The caesarean section was carried out at the 26th day of gestation and three incisions were performed in each uterus. The hysterorrhaphy was performed with a 00 Vicryl® thread, and a different suture technique was employed for each incision. Total hysterectomy and adnexectomy were done at the 60th day post-delivery with the preservation of eventual adhesions for the evaluation of the surgical scars. The extent of scar retraction, amount of fibrin deposit and the suture integrity were evaluated through macroscopy. For the evaluation through microscopy, hematoxylin eosin technique was used for cellular colorimetry, and Masson's trichrom to evidence collagen. The statistical non-parametric Friedman's test was employed for the matching hypothesis, and Fisher's exact test to verify the homogeneity of the techniques (level of significance: 5 percent). RESULTS: a total of 18 scars were obtained (six scars per suture). The following mean values were obtained for the longitudinal (0.5/0.4/0.5, p=0.069) and transversal retraction degrees (0.3/0.4/0.3, p=0.143) respectively for separate, continuous and continuous anchored suture techniques. All sutures presented regular fibrin deposit, no adhesions and integral absorption of the stitches. The mean value of the blood vessels (158.5/139.3/172.1; p=0.293), fibroblasts (351.6/345.8/354.3; p=0.311) and of collagen percentage (44.0/45.5/48.5; p=0.422) were calculated through microscopy, respectively for separate, continuous and continuous anchored suture techniques. CONCLUSIONS: the type of hysterorrhaphy technique of caesarean section in female rabbits did not generate any significant statistical difference in the macroscopic and microscopic...

A violência doméstica como indicador de risco no rastreamento da depressão pós-parto / Domestic violence as a risk factor in the screening of for post-partum depression

OBJETIVO: apurar a freqüência de risco para depressão pós-parto (DP) em puérperas de hospital de São Paulo, região Sudeste do Brasil, e determinar fatores associados - entre eles a violência doméstica (VD). MÉTODOS: estudo descritivo, tipo corte transversal. Participaram 133 mulheres, que tiveram partos com idade gestacional de 20 semanas ou mais, no período de agosto a setembro de 2005, em maternidade terciária em São Paulo (Brasil). Foram entrevistadas empregando-se a versão em português do Abuse Assessment Screen para o diagnóstico de violência e responderam questionário de auto-avaliação do risco de DP (Edinburgh Postnatal Depression Scale). As variáveis foram representadas por freqüências absoluta e relativa. A associação entre as variáveis de interesse e DP foi avaliada pelo teste do chi2 ou exato de Fisher. Adotou-se o nível de significância de 5 por cento. RESULTADOS: o risco de DP foi identificado em 24 puérperas (18 por cento). Das mulheres entrevistadas, 38,3 por cento referiram história de abusos. Observou-se associação entre a ocorrência de VD após os 15 anos de idade e o risco de depressão (p=0,03). A ocorrência de abusos no grupo de mulheres com probabilidade de apresentar DP foi de 58,3 por cento, proporção significativamente maior do que a observada no grupo controle com 33,9 por cento. CONCLUSÕES: a probabilidade de apresentar depressão foi alta entre as puérperas assistidas em maternidade terciária da região Sudeste do Brasil. A VD sofrida após os 15 anos de idade esteve estatisticamente associada ao risco de DP.

PURPOSE: to assess the prevalence of the risk of post-partum depression in women in the post-natal ward of a hospital in São Paulo city, in the southeastern region of Brazil, and analyze the associated factors, including domestic violence (DV). METHODS: this was a descriptive, cross-sectional study. The participants were 133 women with at least 20 weeks of gestation age, who delivered their babies from August to September 2005 in a tertiary maternity in the city of São Paulo (Brazil). They were interviewed using the Portuguese version of the Abuse Assessment Screen for the diagnosis of violence and filled out a self-evaluation questionnaire for post-partum depression (Edinburgh Postnatal Depression Scale). Variables were presented as absolute and relative frequencies. The chi2 or Fisher exact tests were used to analyze possible associations between the variables of interest and post-partum depression. The value of 5 percent was considered significant. RESULTS: risk for post-partum depression was detected in 24 women (18 percent). A total of 38.3 percent of the participants interviewed had a history of abuse. There was an association between DV after they were 15 years old and risk of depression (p=0.036). The prevalence of abuse in the group of women at risk for post-partum depression was 58.3 percent and this was significantly higher than the 33.9 percent observed in the control group. CONCLUSIONS: the probability of presenting depression was high among the post-partum women attended at a tertiary maternity in the southeast of Brazil. The DV after they were 15 years old was significantly associated with risk of post-partum depression.

Validação do índice da função sexual feminina em grávidas brasileiras / Validation of the Female Sexual Function Index in Brazilian pregnant women

OBJETIVO: traduzir e validar o Female Sexual Function Index (FSFI) para grávidas brasileiras. MÉTODOS: participaram da pesquisa 92 gestantes assistidas em ambulatório de pré-natal de baixo risco, com diagnóstico da gravidez confirmado por ultra-sonografia precoce. Inicialmente, traduzimos o questionário FSFI para a língua portuguesa (do Brasil), de acordo com os critérios internacionais. Foram realizadas adaptações culturais, conceituais e semânticas do FSFI, em função das diferenças da língua, para que as gestantes compreendessem as questões. Todas as pacientes responderam duas vezes ao FSFI, no mesmo dia, com dois entrevistadores diferentes, com intervalo de uma hora de uma entrevista para a outra. Em seguida, 7 a 14 dias depois, o questionário foi novamente aplicado numa segunda entrevista. Foram avaliadas a confiabilidade (consistência interna intra e interobservador) e a validade do construto (para demonstrar que o questionário avalia a função sexual). RESULTADOS: adaptações culturais foram necessárias para obtermos a versão final. A consistência interna intra-observador (alfa de Chronbach) dos diversos domínios oscilou de moderada a forte (0,791 a 0,911) e a consistência interobservador variou de 0,791 a 0,914. Na validação do construto, foram obtidas correlações de moderada a forte entre os escores finais (gerais) do FSFI e do Quociente Sexual Feminino (QS-F), que tem a capacidade de avaliar a função sexual feminina. CONCLUSÕES: o FSFI foi adaptado à língua portuguesa e à cultura brasileira, apresentando significante confiabilidade e validade, podendo ser incluído e utilizado em futuros estudos da função sexual de grávidas brasileiras.

PURPOSE: to translate and to validate the Female Sexual Function Index (FSFI) for Brazilian pregnant women. METHODS: ninety-two pregnant women attended at a low risk prenatal clinic, with diagnosis of the pregnancy confirmed by precocious ultrasonography, participated in the research. Initially, we translated the FSFI questionnaire for Portuguese language (of Brazil) in agreement with the international criteria. Cultural, conceptual and semantics adaptations of FSFI were accomplished, because of the differences of the language, so that the pregnant women understood the subjects. All the patients answered FSFI twice, in the same day, with two different interviewers, with an hour interval from one to other interview. After 7 to 14 days, the questionnaire was applied again in a second interview. Reliability (internal intra and interobserver consistence) and the validity of the constructo (to demonstrate that questionnaire measures the sexual function) were appraised. RESULTS: Cultural adaptations were necessary for us to obtain the final version. The internal intra-observer (alpha of Chronbach) consistence of the several domains oscillated from moderate to strong (0,791 to 0,911) and the interobserver consistence varied from 0,791 to 0,914. In the validation of the constructo, were obtained moderate correlations to fort among the final scores (general) of FSFI and of Female Sexual Quotient (QS-F) that has the capacity to evaluate the feminine sexual function. CONCLUSIONS: FSFI was adapted to the Portuguese language and to the Brazilian culture, presenting significant reliability and validity; it could be included and used in future studies of the Brazilian pregnant sexual function.

Tabagismo materno durante a gravidez - implicações na prática obstétrica / Maternal smoking during pregnancy - implications in obstetric practice

O consumo materno de cigarros durante a gestação está associado a aumento na morbimortalidade perinatal, em função da elevação nos coeficientes de natimortalidade, restrição de crescimento fetal, prematuridade e morte neonatal. Os eventos patológicos relacionam-se às alterações hemodinâmicas no concepto e útero, tempo de tabagismo, quantificação do número de cigarros consumidos durante o período gestacional e exposição fetal. Novos estudos são necessários, especialmente em prevenção, prognóstico e possibilidades de tratamento do tabagismo na gestação para adequação da assistência materno-fetal.

Freqüências dos grupos sangüíneos e incompatibilidades ABO e RhD em puérperas e seus recém-nascidos / Frequencies of blood groups, ABO and Rh D incompatibility in post-delivery women and their liveborn

OBJETIVO: Determinar as freqüências fenotípicas e predizer o risco de incompatibilidade e aloimunização materna RhD na população da Zona Oeste de São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Estudo descritivo no qual avaliamos 2372 puérperas e seus recém-nascidos vivos, no período de um ano, tipificadas para os sistemas ABO e RhD por meio de teste de aglutinação em tubo. RESULTADOS: O estudo mostrou os seguintes percentuais: grupo sangüíneo O, 50,67 por cento; A, 32,17 por cento; B, 13,45 por cento; AB, 3,71 por cento; RhD(+), 90,34 por cento e RhD(-), 9,66 por cento. A ocorrência de incompatibilidade materno-fetal foi de 18,4 por cento para o sistema ABO e de 7 por cento para o RhD. CONCLUSÃO: O contingente da população Rh negativa com alto risco para aloimunização RhD foi estimado em 82 por cento, denotando a importância da profilaxia da aloimunização RhD.

OBJECTIVE: This study aimed to assess the frequency of different blood phenotypes and to predict the risk of Rh D alloimmunization and maternal-fetal incompatibility in a Brazilian population living in the West zone of the city of São Paulo - Brazil. METHODS: This descriptive study evaluated 2,372 post-delivery women and their liveborn during one year. Blood types were analyzed by means of tube agglutination tests. RESULTS: The blood type frequencies were: 50.67 O, 32.17 A, 13.45 B, 3.75 AB, 90.34 Rh D(+) and 9.66 Rh D(-). ABO maternal-fetal incompatibility was detected in 18.4 percent and Rh D incompatibility in 7 percent. CONCLUSION: The fraction of Rh D(-) population at high risk for Rh D alloimmunization was 82 percent, emphasizing the importance of Rh D alloimmunization profilaxis.

Unruptured tubal pregnancy: different treatments for early and late diagnosis

CONTEXT AND OBJECTIVE: There is evidence that ectopic pregnancies present different behavioral patterns. These distinct evolutions of ectopic pregnancies represent two different natural histories. To evaluate these evolution patterns, we compared patients undergoing medical treatment and expectant management according to their gestational age and initial beta-hCG levels. DESIGN AND SETTING: Prospective study at the Department of Obstetrics of Universidade Federal de São Paulo, a tertiary center. METHODS: Among 119 cases of unruptured ectopic pregnancies diagnosed from April 1999 to February 2004, 57 received systemic treatment with methotrexate 50 mg/m² (body surface area) intramuscularly and 62 were managed expectantly. In this study we evaluated the beta-hCG levels at presentation and amenorrhea duration. RESULTS: There was a significant difference between the two groups regarding amenorrhea duration and initial beta-hCG levels (p < 0.001). The group with decreasing beta-hCG levels (managed expectantly) had longer amenorrhea (mean: 8.87 ± 1.71 weeks) and lower initial beta-hCG levels (mean: 648.8 ± 754.7 mIU/ml). On the other hand, the group treated with methotrexate had shorter amenorrhea (mean: 6.81 ± 1.88 weeks) and higher beta-hCG levels at presentation (2642.7 ± 2315.1 mIU/ml). CONCLUSIONS: The data suggest that ectopic pregnancies can be categorized into two groups: those with early diagnosis and shorter amenorrhea, increasing or maintained beta-hCG levels over 24 and 48-hour intervals and higher beta-hCG levels requiring medical treatment; and those with late diagnosis and longer amenorrhea, decreased beta-hCG levels over 24 and 48-hour intervals and lower beta-hCG levels requiring expectant management.

CONTEXTO E OBJETIVO: A gravidez ectópica apresenta comportamentos diferentes. Para avaliar as diferentes evoluções da gravidez ectópica, nós comparamos as pacientes submetidas ao tratamento medicamentoso e à conduta expectante de acordo com a idade gestacional e os valores iniciais de beta-hCG. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo prospectivo, realizado no Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo, hospital terciário. MÉTODOS: Foram diagnosticados 119 casos de gravidez ectópica íntegra no período de abril de 1999 a fevereiro de 2004. O tratamento com metotrexato 50 mg/m² de superfície corpórea intramuscular foi realizado em 57 casos e a conduta expectante, em 62 casos. Neste estudo, nós avaliamos os valores iniciais de beta-hCG e o período de amenorréia. RESULTADOS: Houve diferença estatística significante entre os dois grupos com relação ao período de amenorréia e os valores iniciais de beta-hCG (p < 0,001). O grupo com títulos de beta-hCG em regressão (conduta expectante) apresentaram período de amenorréia mais longo (média:8,87 ± 1,71 semanas) e valores iniciais de beta-hCG mais baixos (648,8 + 754,7 mUI/ml). Por outro lado, o grupo tratado com metotrexato teve período menor de amenorréia (média 6,81 + 1,88 semanas) e valores de beta-hCG mais altos (2642,7 +2315,1 mUI/ml). CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo sugerem que a gravidez ectópica pode ser categorizada em dois grupos: aquelas com diagnóstico precoce com período curto de amenorréia e valores elevados de beta-hCG que requerem tratamento com metotrexato, e aquelas com diagnóstico tardio com período longo de amenorréia e valores baixos de beta-hCG que requerem a conduta expectante.